Door dit formulier in te vullen en te versturen, machtig je de stichting om vanaf volgend jaar jouw jaarlijkse vriendenbijdrage van jouw rekening te incasseren. De jaarlijkse incasso vindt rond 26 januari plaats.
Als je hebt aangevinkt dat je ons machtigt dan ga je door het invullen en verzenden van dit formulier akkoord met de jaarlijkse automatische incasso van de vriendenbijdrage door Stichting Subglottische Stenose. De machtiging geldt zolang je vriend bent van de stichting of totdat je ons laat weten de incasso te willen stoppen.
Naam incassant: Stichting Subglottische Stenose
Adres: Fûgelliet 19a
Postcode: 9247 GD
Woonplaats: Ureterp
Land: Nederland
Incassant ID: NL84ZZZ864539390000
Reden betaling: Vriendenbijdrage Stichting Subglottische Stenose
NB: Mocht je het niet eens zijn met deze afschrijving (omdat je al hebt opgezegd) kun je deze op twee manieren terugboeken.
1) Neem contact op met ons en vertel wat er mis is zodat wij het kunnen corrigeren/storneren of
2) Neem binnen 8 weken na afschrijving contact op met jouw bank. Vraag jouw bank naar de voorwaarden.